For længe har mundsundhed gemt sig i skyggerne af sundhedsdiskussioner, men alligevel står Europa over for en alvorlig mundsundhedskrise. Først for nylig er oral sundhed begyndt at blive anerkendt som et sundhedsproblem og som en afgørende faktor for en persons bredere velbefindende. I foråret 2023 etablerede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) opfordrede indtrængende medlemsstaterne til at øge adgangen til sikker, effektiv og økonomisk overkommelig essentiel oral sundhedspleje som en del af universel sundhedsdækning. Mens adgang til mundtlig sundhedspleje af høj kvalitet er afgørende, er det afgørende at tage fat på den grundlæggende sammenhæng mellem kost og mundsundhed for effektivt at tackle uligheder i mundsundheden og fremme overordnet velvære.
Kost spiller en væsentlig rolle for orale sundhedsresultater. Den ubestridelige sammenhæng mellem oral sundhed og ernæring er ofte formet af socioøkonomiske uligheder, hvilket fører til øgede uligheder. Som følge heraf bærer undertjente samfund ofte hovedparten af disse uligheder. Professor Richard Watt, honorær konsulent i dental folkesundhed ved University College London, diskuterer implikationerne af oral sundhed, og hvorfor det bør være front og centrum for politikudformning.
Inden for folkesundhed er der mange emner, der kæmper om politikernes opmærksomhed, desperate efter at blive betragtet som en folkesundhedsprioritet og anses for egnede til yderligere fremtidige investeringer og udvikling af politikker. Politikere står over for mange konkurrerende krav, begrænsede ressourcer og mange udfordringer og pres, hvilket sætter dem i en lidet misundelsesværdig position. Efterfølgende skal de ofte overbevises om vigtigheden af nye og kommende prioriteter.
Mundsundhedssektoren giver en nyttig casestudie om begrænsningerne af traditionelle kliniske og biomedicinske tilgange til kontrol og forebyggelse af kroniske sygdomme. På trods af mange frustrationer og tabte 'kampe' gennem årtier, er der i de senere år sket nogle meget positive globale politiske udviklinger inden for oral sundhed. Mulighederne er nu åbning for innovation og transformativ politik og systemændring i det, der har været et lidt forsømt og usynligt område af folkesundheden.
Fra et personligt synspunkt i næsten fire årtier har jeg været fordybet i den indviklede verden af folkesundhedstandpleje, først som kliniker i Englands lokale tandlægeklinikker og i de sidste tre årtier som UCL-akademiker og trofast fortaler for oral sundhed . At navigere i dette specialiserede og nicheområde inden for folkesundhed har givet mig enestående indsigt i den indviklede dans af prioritering og politikformulering.
Orale sygdomme: fakta
Karies, eller tandkaries, har taget en formidabel bid af Europas mundsundhed og har ramt svimlende 335 millioner mennesker. Dette inkluderer 294 millioner, der bærer hovedparten af dette forfald på deres permanente, voksne tænder. Men selv de yngste blandt os er ikke blevet skånet, med 41 millioner børn mellem 1 og 9 år, der er blevet ofre for forfald på deres mælke- eller babytænder. Disse nøgterne tal tegner et dystert billede af en tandsygdom, der har forskanset sig solidt i det europæiske landskab.
Orale sygdomme, på trods af at de er den mest udbredte af ikke-smitsomme sygdomme (NCD'er) påvirker anslået 3.5 milliarder mennesker, eller næsten halvdelen af verdens befolkning gennem hele deres liv, fra tidlig barndom til alderdom. Orale sygdomme, nemlig caries, tandkødssygdomme og orale kræftformer er alle kroniske, progressive og kumulative tilstande. Tandcaries kan starte tidligt i livet og påvirke meget små børn, men som en fremadskridende sygdom rammer den også ældre børn og unge mennesker, voksne og i stigende grad ældre mennesker, der bevarer flere af deres naturlige tænder i en ældre alder. Dette er i modsætning til paradentose og orale kræftformer, som hovedsageligt rammer voksne og ældre mennesker. Så hvorfor har mundsygdomme ikke fået den opmærksomhed, der er nødvendig?
Den for nylig offentliggjorte WHO Oral Health Status Summary Report for Europe fremhæver, at samlet set er 466 millioner mennesker i hele WHO's europæiske region ramt af orale sygdomme (WHO, 2023).
Blandt voksne og især ældre mennesker er ca. 88 millioner europæere totalt udslidte – det vil sige, at de ikke har nogen naturlige tænder, en invaliderende tilstand, der kan påvirke deres evne til at spise visse fødevarer såsom frisk frugt og grøntsager, hvilket gør det vanskeligt at indtage en sund kost. Hvert år anslås der at være næsten 70,000 nye tilfælde af oral cancer og over 26,000 orale cancerdødsfald i hele Europa (WHO, 2023).
Tandforskelle: sociale uligheder og oral sundhed
Orale sygdomme har en dyb indvirkning på de berørte og vores bredere samfund. Orale sygdomme kan forårsage betydelig smerte og ubehag, nedsat livskvalitet påvirker grundlæggende aktiviteter såsom at spise, tale og smile, hvilket igen forstyrrer det sociale liv og familielivet, hvilket fører til tabte skoledage og nedsat arbejdsproduktivitet. Med hensyn til økonomisk effekt anslås det, at der i Europa bruges omkring 113 milliarder USD årligt på behandling af orale sygdomme, og produktivitetstab på grund af orale sygdomme anslås at være cirka 104 milliarder USD (WHO, 2023).
Alligevel kan orale sygdomme, på trods af deres betydelige byrde og virkning, stort set forebygges. Orale sygdomme deler fælles risici med andre ikke-smitsomme sygdomme (NCD'er), herunder indtagelse af ultraforarbejdede fødevarer og drikkevarer med højt indhold af frit sukker, tobaksbrug, personlig hygiejnepraksis og alkoholforbrug og de underliggende sociale, økonomiske og kommercielle determinanter for disse risikofaktorer. For effektivt at forebygge orale sygdomme er der behov for en række opstrøms integrerede politikker.
Orale sygdomme er, på trods af at de er meget almindelige, socialt mønstrede og påvirker uforholdsmæssigt dårligt stillede og undertjente befolkninger. Talrige epidemiologiske undersøgelser i hele Europa har afsløret store uligheder i oral sundhed, både inden for og mellem lande. Individer, der kæmper med fattigdom og lave indkomster, personer, der lever med handicap, medlemmer af marginaliserede etniske grupper, svage ældre voksne, der bor alene eller på plejehjem, migrantbefolkninger, folk i fængsler og dem, der bor i fjerntliggende landdistrikter, sammen med mange andre marginaliserede og undertjente grupper, er alle uforholdsmæssigt belastet af orale sygdomme.
I modsætning til mange andre sundhedstilstande er uligheder i orale sygdomme meget tydeligt og synligt, da munden er så vigtig en og integreret del af ansigtet og en persons sociale identitet. Mennesker med dårlig mundsundhed med tydelige huller og manglende fortænder er ofte stigmatiserede og socialt udstødte i samfundet, hvilket begrænser deres evne til at få beskæftigelse og danne sociale relationer.
Mundsundhedsuligheder er forårsaget af de brede sammenkoblede sociale, økonomiske og kommercielle determinanter - de underliggende sociale og miljømæssige forhold, der driver disse uretfærdige, uretfærdige, men undgåelige sundhedsuligheder i samfundet. At opnå en god mundsundhed kræver en kombination af disse determinante faktorer.
Ud over de uligheder, der eksisterer i byrden af orale sygdomme, eksisterer der også skarpe uligheder i tilgængelighed, overkommelighed og tilgængelighed af oral sundhedspleje i hele Europa. Samfund, der er belastet med de mest alvorlige orale sundhedsbehov, støder ofte på den mest begrænsede adgang til tandlægetjenester – en skarp demonstration af den "omvendte plejelov", et grundlæggende princip, der fremhæver den ulige fordeling af sundhedsressourcer. Men hvorfor er dette? I mange europæiske lande ydes tandpleje i vid udstrækning af den private sektor, og patienterne bærer ofte direkte høje behandlingsomkostninger. Denne økonomiske byrde udgør en formidabel barriere for omsorg for personer, der lever i fattigdom eller med lave indkomster.
Kommercielle interesser vs oral sundhedsfremme
I de senere år er der blevet sat stigende opmærksomhed på behovet for at reducere sukkerforbruget pga stigende beviser for sukkers skadelige virkninger på sundheden. Baseret på omfattende gennemgange af den videnskabelige evidens for virkningerne af sukkerindtag på overvægt/fedme og tandkaries, anbefaler WHOs retningslinjer, at gratis sukker bør ikke bidrage med mere end 10 % af det samlede energiindtag. I hele Europa indtager en høj andel af børn og voksne befolkninger over de anbefalede niveauer af frit sukker på grund af det høje forbrug af ultraforarbejdede fødevarer og drikkevarer, såsom energidrikke, som ofte indeholder betydelige mængder sukker. Selvom vi anerkender den skadelige virkning af sukkerholdige fødevarer og drikkevarer på vores mundsundhed, hvilket fører til problemer som tandfølsomhed og forfald, er det ikke en let bedrift at bremse vores indtag af disse genstande.
Set gennem linsen af kommercielle determinanter, transglobale og nationale virksomheder bruger en række forskellige foranstaltninger til at fremme salget af deres sukkerholdige produkter. Iøjnefaldende budgetter bruges på at promovere, markedsføre, annoncere og sælge sukkersødede drikkevarer, konfekture, morgenmadsprodukter, spædbørnsmad og -drikke og andre højt forarbejdede sukkerholdige produkter. Derudover bruger mad- og drikkevirksomheder også en lang række af virksomhedspolitiske aktiviteter at påvirke og forme regeringens politik for at beskytte deres avancer og salg.
Indtil for nylig har tandlægefaget globalt taget en klassisk biomedicinsk og klinisk tilgang til forebyggelse. I denne traditionelle tilgang besøger individuelle patienter en tandlæge for kliniske forebyggende foranstaltninger og modtager sundhedsundervisning i samfundsmiljøer såsom skoler og børnehaver. En sådan forebyggende tilgang har vist sig producerer sjældent langsigtede bæredygtige forbedringer i mundsundhed og risikerer at øge, snarere end at mindske mundsundhedsuligheder – et godt eksempel på intervention skabte uligheder.
Fødevareindustrien støtter denne ineffektive individualistiske tilgang til forebyggelse, da de erkender, at den har minimal indvirkning på deres salg og overskud, og lægger ansvaret for oral sundhed hos den enkelte.
Upstream-politikker for at fremme sundere valg
Baseret på erfaringer fra tobakskontrol og specifikt den globale virkning af rammekonventionen om tobakskontrol, for effektivt at reducere sukkerforbruget på befolkningsniveau kræver en omfattende pakke af integrerede politiske foranstaltninger. Opstrøms lovgivning, regulering og skattepolitikker er alle nødvendige for at håndtere tilgængeligheden, prisen og markedsføringen af sukkerholdige fødevarer og drikkevarer.
Vi har brug for meget strammere kontrol for at forbedre os madmærkning at give forbrugerne mulighed for at træffe informerede sundere valg. I øjeblikket har mange højt forarbejdede mad- og drikkevarer vildledende eller forvirrende etiketter, der i det væsentlige skjuler deres høje sukkerindhold.
Der er også behov for strengere regler for markedsføringsstrategier bruges af fødevareindustrien til at promovere deres produkter specielt til børn og unge. Reklamestandarder er nødt til at begrænse og regulere de markedsførings- og salgsfremstødsstrategier, der anvendes af fødevareindustrien. I flere lande er der indført reklamekontrol for at forbyde tv-reklamer for sukkerholdige produkter rettet mod små børn i at blive vist før vandskellet kl. 8.
I et stigende antal lande regering skatter eller afgifter er blevet indført på sukkersødede drikkevarer at modvirke deres forbrug. I lande som Mexico har disse finanspolitiske foranstaltninger vist sig at være effektive i reduktion af forbrug af sukkerholdige drikkevarer og niveauer af overvægt. Det indførelsen af sukkerafgiften i Storbritannien i 2018 opfordrede fødevareindustrien til at omformulere deres produkter at reducere deres sukkerindhold for at undgå prisstigninger. Men på trods af opmuntrende beviser, i hele Europa har kun cirka en tredjedel af regeringerne indført en sukkerafgift på sukkersødede drikkevarer.
Der er også behov for handling for at begrænse industriens indflydelse på politikudvikling, forskning og uddannelse af fremtidige sundhedsprofessionelle. I øjeblikket lobbyer repræsentanter for sukkerindustrien og deres tilhængere i vid udstrækning regeringer og videnskabelige organisationer for at påvirke politiske beslutninger og professionelle retningslinjer. Større gennemsigtighed og strammere kontrol med økonomiske interessekonflikter er et presserende behov for at begrænse industriens indflydelse i sukkerreduktionspolitikker.
Grib øjeblikket: sukkerreduktion for en sundere fremtid
I en væsentlig udvikling for global oral sundhed, Verdenssundhedsforsamlingen (WHO) vedtog resolution WHA74.5 i maj 2021, ledet af Sri Lanka og støttet af 41 andre nationer. Denne skelsættende resolution har banet vejen for en række WHO-politiske dokumenter, der har til formål at fremme nationale politikker, der fremmer oral sundhed, adresserer uligheder i oral sundhed og fornyer orale sundhedssystemer.
Dette vigtige mulighedsvindue giver et ideelt tidspunkt til at tage modige upstream-politiske tiltag vedrørende sukkerreduktion. Individualiserede tilgange til at reducere sukkerforbruget er dømt til at mislykkes. I stedet er der behov for upstream-lovgivning, regulering og skattepolitikker for at håndtere tilgængeligheden, prisen og markedsføringen af sukkerholdige fødevarer og drikkevarer.
Richard Watt
Professor Richard G Watt er direktør for forskning, udvikling og innovation ved Central North West London NHS Foundation Trust og professor og honorær konsulent i dental folkesundhed ved UCL. I 2019 blev han udnævnt til direktør for World Health Organization Collaborating Center for Oral Health Inequalities and Public Health ved UCL.
Efter at have kvalificeret sig som tandlæge fra University of Edinburgh arbejdede han i NHS community dental service og studerede derefter til en MSc og PhD i Dental Public Health ved UCL. I de sidste 28 år har han været akademiker i UCLs afdeling for epidemiologi og folkesundhed. Han leder i øjeblikket et NIHR-finansieret forsøg, der evaluerer en samfundsbaseret forældreindsats.