Mondgezondheid is te lang een ondergeschikt onderwerp geweest in gezondheidsdiscussies, terwijl Europa te maken heeft met een ernstige mondgezondheidscrisis. Pas recentelijk is mondgezondheid erkend als een gezondheidsprobleem en als een bepalende factor voor iemands algehele welzijn. In het voorjaar van 2023 drong de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) er bij de lidstaten op aan de toegang tot veilige, effectieve en betaalbare essentiële mondzorg te verbeteren als onderdeel van de universele gezondheidszorg . Hoewel toegang tot kwalitatieve mondzorg cruciaal is, is het aanpakken van de fundamentele link tussen voeding en mondgezondheid essentieel om mondgezondheidsongelijkheden effectief aan te pakken en het algehele welzijn te bevorderen.
Dieet speelt een belangrijke rol in de mondgezondheidsresultaten. Het onmiskenbare verband tussen mondgezondheid en voeding wordt vaak gevormd door sociaal-economische ongelijkheden, wat tot grotere ongelijkheden leidt. Als gevolg hiervan zijn achtergestelde gemeenschappen vaak de dupe van deze ongelijkheden. Professor Richard Watt, Honorary Consultant in Dental Public Health aan het University College London, bespreekt de implicaties van mondgezondheid en waarom deze centraal moet staan in de beleidsvorming.
Op het gebied van de volksgezondheid strijden veel onderwerpen om de aandacht van beleidsmakers, die wanhopig graag als prioriteit voor de volksgezondheid willen worden beschouwd en geschikt worden geacht voor verdere toekomstige investeringen en beleidsontwikkeling. Beleidsmakers worden geconfronteerd met veel concurrerende eisen, beperkte middelen en veel uitdagingen en druk, waardoor ze in een niet benijdenswaardige positie terechtkomen. Vervolgens moeten ze vaak overtuigd worden van het belang van nieuwe en opkomende prioriteiten.
De mondgezondheidssector biedt een nuttige casestudie over de beperkingen van traditionele klinische en biomedische benaderingen bij de bestrijding en preventie van chronische ziekten . Ondanks vele frustraties en verloren 'gevechten' door de decennia heen, hebben er de afgelopen jaren enkele zeer positieve wereldwijde beleidsontwikkelingen plaatsgevonden op het gebied van mondgezondheid. Er ontstaan nu mogelijkheden voor innovatie en transformatieve beleids- en systeemveranderingen in wat tot nu toe een enigszins verwaarloosd en onzichtbaar gebied van de volksgezondheid is geweest.
Vanuit een persoonlijk perspectief ben ik al bijna vier decennia ondergedompeld in de ingewikkelde wereld van de tandheelkunde op het gebied van de volksgezondheid, eerst als arts in de Engelse tandheelkundige klinieken en de afgelopen dertig jaar als academicus van de UCL en fervent pleitbezorger voor mondgezondheid. . Het navigeren door dit gespecialiseerde en nichegebied van de volksgezondheid heeft mij unieke inzichten opgeleverd in de ingewikkelde dans van het stellen van prioriteiten en het formuleren van beleid.
Mondziekten: de feiten
Tandbederf, of cariës, heeft een formidabele hap uit de mondgezondheid van Europa genomen en heeft maar liefst 335 miljoen mensen getroffen. Dit omvat 294 miljoen mensen die de dupe zijn van dit verval op hun permanente, volwassen tanden. Maar zelfs de jongsten onder ons zijn niet gespaard gebleven: 41 miljoen kinderen tussen de 1 en 9 jaar zijn het slachtoffer geworden van tandbederf door hun melktanden. Deze ontnuchterende cijfers schetsen een grimmig beeld van een tandziekte die zich stevig in het Europese landschap heeft verankerd.
Mondziekten, ondanks dat ze de meest voorkomende niet-overdraagbare ziekten (NCD's) zijn en naar schatting 3.5 miljard mensen, ofwel bijna de helft van de wereldbevolking, gedurende hun hele leven treffen, van jonge leeftijd tot op hoge leeftijd, zijn chronische, progressieve en cumulatieve aandoeningen. Tandcariës kan al op jonge leeftijd beginnen en treft ook zeer jonge kinderen. Omdat het een progressieve ziekte is, treft het ook oudere kinderen en jongeren, volwassenen en in toenemende mate ouderen die steeds meer van hun natuurlijke tanden behouden tot op hoge leeftijd. Dit in tegenstelling tot parodontitis en mondkanker, die voornamelijk volwassenen en ouderen treffen. Waarom krijgen mondziekten dan niet de aandacht die ze verdienen?
Het onlangs gepubliceerde WHO-rapport over de mondgezondheidsstatus in Europa laat zien dat in totaal 466 miljoen mensen in de Europese regio van de WHO te maken hebben met mondziekten (WHO, 2023).
Onder volwassenen, en met name ouderen, zijn ongeveer 88 miljoen Europeanen volledig tandloos – dat wil zeggen dat ze geen natuurlijke tanden meer hebben. Dit is een slopende aandoening die hun vermogen om bepaalde voedingsmiddelen te eten, zoals vers fruit en verse groenten, kan beïnvloeden en het moeilijk maakt om een gezond dieet te volgen . Naar schatting worden er jaarlijks bijna 70,000 nieuwe gevallen van mondkanker vastgesteld en overlijden er in Europa meer dan 26,000 mensen aan mondkanker (WHO, 2023).
Tandheelkundige kloof: sociale ongelijkheid en mondgezondheid
Mondziekten hebben een diepgaande impact op de getroffenen en op onze bredere samenleving. Mondziekten kunnen aanzienlijke pijn en ongemak veroorzaken en een verminderde levenskwaliteit veroorzaken, wat een impact heeft op fundamentele activiteiten zoals eten, spreken en glimlachen, wat op zijn beurt het sociale leven en het gezinsleven ontwricht, wat leidt tot verloren schooldagen en een verminderde arbeidsproductiviteit. In termen van economische impact wordt geschat dat er in Europa jaarlijks ongeveer 113 miljard dollar wordt uitgegeven aan de behandeling van mondziekten en dat productiviteitsverliezen als gevolg van mondziekten naar schatting ongeveer 104 miljard dollar bedragen (WHO, 2023).
Ondanks de aanzienlijke last en impact die mondziekten met zich meebrengen, zijn ze grotendeels te voorkomen. Mondziekten delen risicofactoren met andere niet-overdraagbare aandoeningen (NCD's), waaronder de consumptie van sterk bewerkte voedingsmiddelen en dranken met veel vrije suikers, tabaksgebruik, persoonlijke hygiëne en alcoholgebruik, en de onderliggende sociale, economische en commerciële determinanten van deze risicofactoren. Om mondziekten effectief te voorkomen, is een reeks geïntegreerde beleidsmaatregelen nodig die aan de basis van de ziekte worden aangepakt.
Mondziekten komen weliswaar veel voor, maar ze zijn sociaal bepaald en treffen onevenredig vaak achtergestelde bevolkingsgroepen. Talrijke epidemiologische studies in heel Europa hebben grote ongelijkheden in de mondgezondheid aan het licht gebracht, zowel binnen als tussen landen . Mensen die in armoede leven en een laag inkomen hebben, mensen met een beperking, leden van gemarginaliseerde etnische groepen, kwetsbare ouderen die alleen wonen of in een verzorgingstehuis verblijven, migranten, gevangenen en mensen die in afgelegen plattelandsgemeenschappen wonen, evenals vele andere gemarginaliseerde en achtergestelde groepen, worden onevenredig zwaar getroffen door mondziekten.
In tegenstelling tot veel andere gezondheidsproblemen zijn ongelijkheden op het gebied van mondgezondheid zeer duidelijk en zichtbaar , omdat de mond zo'n belangrijk en integraal onderdeel is van het gezicht en iemands sociale identiteit . Mensen met een slechte mondgezondheid, met zichtbare gaatjes en ontbrekende voortanden, worden vaak gestigmatiseerd en sociaal buitengesloten, waardoor hun mogelijkheden om werk te vinden en sociale relaties aan te knopen worden beperkt.
Ongelijkheden in mondgezondheid worden veroorzaakt door een breed scala aan onderling verbonden sociale, economische en commerciële factoren – de onderliggende sociale en omgevingsfactoren die deze onrechtvaardige, oneerlijke maar vermijdbare gezondheidsongelijkheden in de samenleving in de hand werken . Het bereiken van een goede mondgezondheid vereist een combinatie van deze bepalende factoren.
Naast de ongelijkheden in de prevalentie van mondziekten, bestaan er ook grote ongelijkheden in de beschikbaarheid, betaalbaarheid en toegankelijkheid van mondzorg in Europa. Gemeenschappen met de ernstigste mondgezondheidsproblemen hebben vaak de meest beperkte toegang tot tandheelkundige zorg – een treffend voorbeeld van de 'omgekeerde zorgwet', een fundamenteel principe dat de ongelijke verdeling van zorgmiddelen benadrukt. Maar hoe komt dat? In veel Europese landen wordt tandheelkundige zorg grotendeels door de particuliere sector verleend en dragen patiënten vaak zelf de hoge behandelingskosten. Deze financiële last vormt een enorme barrière voor mensen die in armoede leven of een laag inkomen hebben.
Commerciële belangen versus mondgezondheidsbevordering
De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor de noodzaak om de suikerconsumptie te verminderen, vanwege het groeiende bewijs voor de schadelijke effecten van suiker op de gezondheid . Op basis van uitgebreide wetenschappelijke onderzoeken naar de effecten van suikerinname op overgewicht/obesitas en tandbederf, adviseert de WHO dat vrije suikers niet meer dan 10% van de totale energie-inname mogen uitmaken . In heel Europa consumeert een groot deel van de kinderen en volwassenen meer vrije suikers dan de aanbevolen hoeveelheid, als gevolg van de hoge consumptie van ultrabewerkt voedsel en dranken, zoals energiedranken, die vaak aanzienlijke hoeveelheden suiker bevatten. Hoewel we de schadelijke impact van suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken op onze mondgezondheid erkennen, die leiden tot problemen zoals tandgevoeligheid en cariës, is het beperken van onze consumptie van deze producten geen gemakkelijke opgave.
Vanuit een commercieel perspectief bezien , gebruiken transnationale en nationale bedrijven diverse methoden om de verkoop van hun suikerhoudende producten te stimuleren. Er worden astronomische budgetten besteed aan de promotie, marketing, reclame en verkoop van suikerhoudende dranken, snoepgoed, ontbijtgranen, babyvoeding en -dranken en andere sterk bewerkte suikerhoudende producten. Daarnaast zetten voedings- en drankbedrijven ook een breed scala aan politieke activiteiten in om overheidsbeleid te beïnvloeden en vorm te geven, teneinde hun winstmarges en omzet te beschermen.
Tot voor kort hanteerde de tandheelkundige beroepsgroep wereldwijd een klassieke biomedische en klinische benadering van preventie. Bij deze traditionele aanpak bezoeken individuele patiënten een tandarts voor klinische preventieve maatregelen en ontvangen ze gezondheidsvoorlichting in de gemeenschap, bijvoorbeeld op scholen en kinderdagverblijven. Het is echter gebleken dat een dergelijke preventieve aanpak zelden leidt tot duurzame verbeteringen in de mondgezondheid op de lange termijn en het risico met zich meebrengt dat de ongelijkheid in mondgezondheid toeneemt in plaats van afneemt – een goed voorbeeld van door interventie veroorzaakte ongelijkheid.
De voedingsindustrie onderschrijft deze ineffectieve individualistische benadering van preventie, omdat zij erkennen dat deze een minimale impact heeft op hun omzet en winst, en de verantwoordelijkheid voor de mondgezondheid bij het individu legt.
Upstream-beleid om gezondere keuzes te bevorderen
Op basis van de lessen die zijn geleerd uit de tabaksbestrijding en met name de wereldwijde impact van het Raamverdrag inzake tabaksbestrijding, is een alomvattend pakket van geïntegreerde beleidsmaatregelen nodig om de suikerconsumptie op bevolkingsniveau effectief te verminderen . Wetgeving, regelgeving en fiscaal beleid zijn allemaal nodig om de beschikbaarheid, de prijs en de marketing van suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken aan te pakken.
We hebben veel strengere controles nodig om de etikettering van voedingsmiddelen te verbeteren , zodat consumenten weloverwogen en gezondere keuzes kunnen maken. Momenteel hebben veel sterk bewerkte voedingsmiddelen en dranken misleidende of verwarrende etiketten die in feite het hoge suikergehalte verbergen.
Strengere regelgeving is ook nodig voor de marketingstrategieën die de voedingsmiddelenindustrie gebruikt om haar producten specifiek aan kinderen en jongeren te promoten. Reclame-instanties moeten de marketing- en promotiestrategieën van de voedingsmiddelenindustrie aan banden leggen en reguleren. In verschillende landen zijn reclamebeperkingen ingevoerd om televisiereclames voor suikerhoudende producten gericht op jonge kinderen te verbieden vóór 8 uur.
In een toenemend aantal landen hebben overheden belastingen of heffingen ingevoerd op suikerhoudende dranken om de consumptie ervan te ontmoedigen. In landen zoals Mexico is aangetoond dat deze fiscale maatregelen effectief zijn in het verminderen van de consumptie van suikerhoudende dranken en het aantal mensen met overgewicht . De invoering van de suikertaks in het Verenigd Koninkrijk in 2018 stimuleerde de voedingsmiddelenindustrie om hun producten te herformuleren en het suikergehalte te verlagen om prijsverhogingen te voorkomen. Ondanks dit bemoedigende bewijs heeft echter slechts ongeveer een derde van de Europese overheden een suikertaks op suikerhoudende dranken ingevoerd.
Er zijn ook maatregelen nodig om de invloed van de industrie op beleidsontwikkeling, onderzoek en de opleiding van toekomstige gezondheidswerkers te beperken. Momenteel lobbyen vertegenwoordigers van de suikerindustrie en hun aanhangers intensief bij overheden en wetenschappelijke organisaties om beleidsbeslissingen en beroepsrichtlijnen te beïnvloeden. Meer transparantie en strengere controle op financiële belangenconflicten zijn dringend nodig om de invloed van de industrie op het suikerreductiebeleid te beperken.
Het moment grijpen: suikerreductie voor een gezondere toekomst
In een belangrijke ontwikkeling voor de wereldwijde mondgezondheid heeft de Wereldgezondheidsvergadering (WHO) in mei 2021 resolutie WHA74.5 aangenomen , onder leiding van Sri Lanka en gesteund door 41 andere landen. Deze baanbrekende resolutie heeft de weg vrijgemaakt voor een reeks beleidsdocumenten van de WHO die gericht zijn op het bevorderen van nationaal beleid dat de mondgezondheid stimuleert, ongelijkheden op het gebied van mondgezondheid aanpakt en mondzorgsystemen hervormt.
Deze belangrijke kans biedt een ideaal moment om doortastende beleidsactie op het gebied van suikerreductie te ondernemen. Geïndividualiseerde benaderingen om de suikerconsumptie terug te dringen zijn gedoemd te mislukken. In plaats daarvan zijn upstream-wetgeving, regelgeving en fiscaal beleid allemaal nodig om de beschikbaarheid, prijs en marketing van suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken aan te pakken.
Richard Watt
Professor Richard G Watt is directeur onderzoek, ontwikkeling en innovatie bij Central North West London NHS Foundation Trust en hoogleraar en honorair adviseur in tandheelkundige volksgezondheid aan de UCL. In 2019 werd hij benoemd tot directeur van het World Health Organization Collaborating Centre for Oral Health Inequalities and Public Health aan de UCL.
Nadat hij zich had gekwalificeerd als tandarts aan de Universiteit van Edinburgh, werkte hij in de tandheelkundige dienst van de NHS en studeerde vervolgens voor een MSc en PhD in Dental Public Health aan de UCL. De afgelopen 28 jaar was hij academicus bij de UCL-afdeling Epidemiologie en Volksgezondheid. Momenteel leidt hij een door het NIHR gefinancierd onderzoek waarin een op de gemeenschap gebaseerde ouderschapsinterventie wordt geëvalueerd.